Пролонгирование беременности на 25 неделе

Содержание

25 неделя беременности: нюансы, о которых надо знать

Пролонгирование беременности на 25 неделе

Размер живота в этот период может сильно отличаться. Так, если женщина имеет хрупкое телосложение, о ее положении догадаются сразу. Если же нет, то о наличии малыша в животе могут догадаться не сразу. А ребеночек в этом время требует особого внимания, как и все сигналы, которые подает организм будущей мамы.

Новые ощущения: к чему быть готовой

Прежде всего, в жизни беременных этой недели может появиться такой неприятный спутник, как изжога. Однако к изжоге нельзя привыкнуть, и следует в обязательном порядке с ней бороться. Нельзя забывать, что малышу передаются все ваши эмоции, переживания и отголоски проблем с пищеварением.

Еще одной особенностью этого месяца, кроме увеличения массы тела, можно назвать значительное округление груди, независимо от того, вынашивает беременная одного ребенка или двойняшек. Поэтому стоит задуматься о покупке нового удобного бюстгальтера.

Если на поверхности бюстгальтера вы обнаружите в эту неделю немного желтоватых выделений, паниковать не стоит. Ведь это организм подготавливается к скорому вскармливанию.

Шевеления: секреты подсчетов

Говоря о нормальном шевелении, стоит особо внимательно отнестись к тому, как именно ребеночек дает о себе знать и как часто. Некоторым беременным кажется, что шевеление происходит на недостаточном уровне и толчки вовсе не регулярны. Но это не повод для паники.

Когда имеется беременность 25 недель, ожидает молодая мама двойню или одно дитя, нормальным показателем считается, если ребеночек шевелится хотя бы несколько раз за 24 часа.

И только в дальнейшем такие знаки «внимания» с его стороны должны становится более частыми. Именно в такой период своего развития малыш учится управлять собственным телом.

Такая координация движений становится не только ощутимо, но даже видима для окружающих.

25 недель беременности: что покажет УЗИ

Такого рода исследование, как УЗИ 25 недель беременности, помогает прежде всего узнать пол ребенка, а также место его расположения. Интересно, что именно в это время при скрининге можно узнать, будут ли дитя или близнецы правшой или левшой.

25 недель беременности: что покажет УЗИ

К этой неделе ребенок обычно весит около 700 граммов. Что до его роста, то он чаще всего достигает 34 см. Однако цель скрининга на данном этапе другая – получить новые показатели и сравнить их с предыдущими.

Таким образом, оно позволяет убедиться в том, что причин к прерыванию нет и в расположении малыша нет ничего аномального.

Именно его ключевым параметрам жизнедеятельности и тому, как проходит формирование основных органов и систем, и уделяется внимание.

Сскрининговое ультразвуковое обследование не должно вызывать опасений. К примеру, для процедуры УЗИ понадобится контактный датчик и гель, наносимый на область животика.

Она мало чем отличается от плановых осмотров, а значит и неприятных ощущений не стоит ожидать. Так, обследовав живот на 25 неделе беременности фото врач может сделать определенные выводы.

И расшифровка УЗИ на 25 неделе беременности позволяет грамотно назначить при необходимости лечение или дополнительные процедуры.

Возможные проблемы

Среди частых проблем женщин в интересном положении выделяют:

Короткая шейка матки при беременности 25 недель

Является одним из основных признаков патологии шейки, ведь она не может справиться с удержанием малыша в матке и раскрывается под давлением изнутри. Как результат – высокая вероятность прерывания беременности, разрыв мышц, угроза заражения инфекциями плода, ведь в шейке исчезает невидимый барьер от их попадания вовнутрь. В норме этот показатель должен быть равен 35-40 мм.

Однозначно ответить, почему шейка матки становится короткой – нельзя. В некоторых случаях такое положение дел – врожденная аномалия. Но бывает, что такая особенность становится приобретенной патологией. А причинами могут быть не только дефекты развития, но и травмы, резкие колебания гормонального фона, увеличение количества релаксина.

Лечение в период, когда идет 25 неделя беременности.

Низкая плацентация при беременности 25 неделя

Никто из врачей не поспорит с тем, что плацента играет в развитии малыша едва ли не самую важную роль. Ведь именно через нее проходит и кислород, и антитела для борьбы с возможными инфекциями.

И нередко именно из-за низкого уровня плацентации у беременных женщин могут начаться неприятности. Существует 2 вида такого рода патологии – центральная и частичная.

Основным симптомом есть кровотечение без болевых симптомов, в результате которого плаценту ожидает отслоение.

А это ведет прямо к гипоксии плода. Диагностировать вовремя первые признаки такого рода нарушения возможно с помощью УЗИ. И при наличии такого диагноза за беременными устанавливается особый контроль. Им не разрешается много двигаться и даже шевелиться.

В случае, если возможности сохранить беременность нет, то принимается решение о скором родоразрешении, т.е. о проведении аборта. На поздних сроках беременности, если с плацентой происходит подобное, риск повреждения пуповины или ее пережатия плодом становится очень высоким.

Однако плацента может мигрировать и вернуться в свое положение. И если она будет расположена нормально, прервать беременность не нужно.

Маловодие при беременности 25 недель

Как показывают многочисленные исследования и случаи в акушерской практике, именно эта проблема вызывает особые опасения, особенно если идет речь и вынашивании близнецов. Конечно, это не приговор. И побороться с ним в любом случае стоит.

Акушерским маловодием называют уменьшение общего объема околоплодных вод. А значит, с малышом могут произойти аномальные изменения. О маловодии может говорить и выявленный низкий уровень плацентации и в плаценте.

Среди ключевых признаков маловодия значатся: фетоплацентарная недостаточность, гипертония будущих мам, подтекание вод, гестоз, сахарный диабет, бактериальные инфекции. И чтобы точно определить главную причину, назначается обычно КТГ и допплер УЗИ.

При фитоплацентарной недостаточности в списке лекарства значатся препараты, улучшающие кровообращение. В остальных случаях лечение абсолютно индивидуальное и зависит от полученных результатов проведенных анализов.

Выделения: их виды и особенности

Каждая будущая роженица и женщина, беременная двойняшками в том числе, должна знать, что этому этапу вынашивания ребенка могут сопутствовать разного рода выделения.

И некоторые из них особенно опасны, поскольку могут привести не только к нарушениям плацентации, но и к реальной угрозе прерывания беременности. Поэтому с выделениями шутить не стоит.

Хотя знать о них побольше точно не помешает.

И так, нормой в этом периоде при развитии малыша в утробе считается наличие белых выделений без специфического запаха. Если все-таки присутствует кисловатый запах в выделениях или резко изменилась консистенция, можно подозревать появление молочницы. И конечно же необходимо сразу же приступить к ее лечению.

Обильное смачивание белья околоплодными водами является основным фактором при прерывании беременности. Чаще всего именно он становится причиной безотлагательной госпитализации. Если из шейки матки выходят зеленоватые или коричневые сгустки – нельзя откладывать поход к врачу, так как есть высокий риск появления инфекций.

Предлежание: что это

Чаще всего подобного рода диагноз сразу же вызывает панику у беременных. Однако если разобраться с ситуацией, то может оказаться, что ребеночку ничего не угрожает.

По поводу предлежания уже сказано немало ведущими специалистами акушерского дела. Однако и до сих пор существуют некоторые мифы. Поэтому так важно знать максимум о предлежании и уметь понять, когда именно стоит бить тревогу.

Так, почти у 5% беременных женщин наблюдается тазовое предлежание. Однако обычно до 35,36 недели беременности малыш может менять свое положение не один раз.

Причин у такого явления несколько: неправильная форма тазового отдела, задержка развития, многоводие, разница в тонусе матки нижнего и верхнего ее отделов. Такое предлежание может быть ножным или ягодичным.

И каждый из этих видов требует своей схемы ведения родоразрешения.

Тогда как головное предлежание является более предпочтительным, ведь оно оптимально подходит для естественных родов. Наилучший вариант, когда ребенок находится в затылочном положении к выходу из матки. Ведь именно в этом случае роды проходят без осложнений и травмирования мамы.

Стоит отметить, что неправильное расположение плода может быть вызвано несколькими факторами: положением плаценты и многоводием. Однако на ранних сроках подобного типа диагноз может поставить под вопрос дальнейшее протекание беременности и чаще всего вынашивание в дальнейшем проходит либо в стационаре, либо под строгим врачебным контролем.

Что касается рекомендаций в подобных ситуациях, то будущим роженицам лучше исключить любые нагрузки и активные виды отдыха, обязательно использовать бандаж и не принимать слишком горячие ванны.

Матка: ее особенности

Многие специалисты нередко сравнивают матку в данный период с футбольным мячом. Обычно ее дно находится уже на 25 см выше лобка. Когда этот показатель еще больше, то следует исключить многоводие.

Тогда как в обратном случае нельзя исключить того, что плод на 25 неделе беременности отстает в развитии или может быть плацента недостаточно развита.

А это ведет за собой нарушения в питании ребеночка или двойни.

Нередко в матке ощущаются схватки. Они называют предродовыми и не должны вызывать особой паники, если они носят регулярный характер и приносит незначительный дискомфорт будущей роженице. Нередко даже обычный чих или приступ кашля может спровоцировать довольно неприятные ощущения.

Также увеличивающая в размерах матка может сдавливать органы, ее окружающие. И чаще всего такие изменения в размерах и весе приводят к появлению сразу нескольких неприятных нюансов, таких как одышка или запор.

Правила питания

Основное правило любой беременной для того, чтобы быть в тонусе и исключить боль в области ЖКТ, является сбалансированное и рациональное питание. Ведь именно пища способна принести неприятные моменты молодой маме и тем самым значительно увеличить печеночную нагрузку. А этого делать нельзя.

Лучше обезопасить себя и придерживаться небольшой «выборочной» 2 диеты. К примеру, разнообразить свое меню в обязательном порядке гречкой и овсянкой. Не лишним будет добавление чернослива и свеклы в пищу. А вот полностью отказаться понадобиться от острых приправ, жареного, соленостей и копченостей.

Также молодая мама должна понимать, что прием пищи на этом сроке беременности не просто употреблением продуктов, а прежде всего способом получить достаточно полезных веществ и энергии на каждый день.

Поэтому в рацион следует обязательно включать овощи, некислые фрукты, кисломолочную продукцию и витамины. От этого будет напрямую зависеть самочувствие женщины и соответственно здоровье малыша. Небольшие ограничения в пище однако не должны стать той причиной, которая сделает меню беременных однотипным.

Оно должно быть максимально разнообразным и вкусным. Ведь это позволит сохранять положительный настрой. Некоторые женщины не на шутку увлекаются сладостями для поднятия настроения.

Конечно, при нестерпимом желании, к нему можно прислушаться, но не забывать ограничивать количество съеденного мучного или шоколадных сладостей. Врачи советуют заменять такие «вредности» употреблением сладких сухофруктов – вкус не менее приятный, а пользы — немного больше.

Что касается приема жидкости, то ввиду того факта, что на 25 неделе повышается количество отеков тела, не следует принимать воды и напитков слишком много. Это позволит не только снизить уровень отечности, но и стабилизировать физиологическое самочувствие вцелом.

Рекомендации: что можно и что нельзя

Приобретая новое специальное белье, необходимо не жалеть денег. Хотя на правила выбора при этом должны быть абсолютно простыми: натуральная дышащая ткань, широкие бретели, оптимальный размер. От покупки в интернете лучше все-таки отказаться и отдать предпочтение личной примерке.

Рекомендации: что можно и что нельзя

По истечению 6 полных акушерских месяцев вынашивания детей, стоит продолжать придерживаться выбранного режима бодрствования, включая прогулки каждый день. Также следует побеспокоиться об исключении появления гипоксии плода.

Малышу необходимо получить достаточное количество железа при формировании. Поэтому одной из основных целей к 25 неделям должен стать непрерывный прием фолиевой кислоты. Именно она сможет обеспечить нормальный обмен на клеточном уровне и кислородный обмен в кровяной системе малыша.

Также не стоит игнорировать применение специальных средств от растяжек на животе и в целом кожи в тазовом отделе. А тонусом фигуры заняться можно с помощью ежедневных прогулок на свежем воздухе. Это однозначно положительно скажется не только на нервной системе будущей мамы, но и состоянии здоровья малыша.

Чтобы снизить увеличившуюся нагрузку на тазовый отдел и на позвоночник в том числе, необходимо воспользоваться советом опытных бабушек и мам и надевать специальный бандаж.

Таким образом, седьмой месяц вынашивания малыша конечно приносит много положительных эмоций, ведь совсем скоро дитя появится на свет. Но вместе с этим третий триместр наступает с появлением болей хронического характера. И речь идет не только о боли в спине, но и о таком неприятном симптоме, как боль в ногах.

Чтобы облегчить эти состояния, следует исключить сидение на предметах мебели без спинки, корректировать количество проведенного на ногах времени и естественно отказаться от ношения каблуков, который значительно повышают уровень получения травм.

Кроме этого, понадобится четко следовать врачебным рекомендациям и мыслить только позитивно.

Источник: https://clutch.ua/deti/beremennost/25-nedelya-beremennosti-nyuansy-o-kotorykh-nado-znat

Миомэктомия во время беременности

Пролонгирование беременности на 25 неделе

Сочетание беременности с миомой матки — серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности и родов при миоме матки.

В период репродукции миома матки наблюдается у 20–30% женщин. В связи с этим нередко (в 0,2–2,5%) миома встречается у беременных. Установлено, что более 70% беременных с миомой матки старше 30 лет, причём у половины из них это первая беременность.

У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов. Самыми частыми осложнениями бывают угроза прерывания беременности и нарушение питания узла миомы. У каждой 4–5й больной с миомой матки беременность осложняется угрозой прерывания, а самопроизвольные аборты наблюдают у 5–6% больных.

Если плацентация происходит в области крупного узла, то это может приводить к нарушению маточноплацентарного кровоснабжения.

У женщин с миомой матки чаще наблюдают неправильные положения и тазовые предлежания плода, аномалии расположения плаценты.

Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Осложнённое течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет акушерскую тактику в каждом конкретном случае (в первую очередь это касается необходимости, возможности и условий миомэктомии во время гестации).

Показания к пролонгированию беременности без оперативного вмешательства (миомэктомии):

· небольшие размеры опухоли (до 5–10 см), расположенные в теле матки без деформации её полости, не препятствующие развитию беременности и не вызывающие нарушение функции смежных органов;· отсутствие клинических, эхоскопических и лабораторных признаков нарушения питания в узле;

· срок беременности более 22 нед.

Показания к прерыванию беременности:

· начавшийся аборт или аборт в ходу;· нежелание женщины сохранить беременность;

· срок беременности до 12 нед гестации.

При быстрорастущих миомах матки больших и гигантских размеров при беременности показана следующая тактика ведения.

При миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, и сроке беременности до 12 нед оптимальным вариантом считают прерывание беременности с последующей миомэктомией вне беременности, с прегравидарной подготовкой и планированием следующей беременности в благоприятных условиях.

Обязательные условия — согласие больной на прерывание беременности. Если согласие не получено, то даже при больших размерах опухоли (20–25 см в диаметре) возможно сохранить беременность.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время миомэктомия во время беременности проводится крайне редко.

Показания к миомэктомии во время беременности оценивают как со стороны матери, так и со стороны плода. Так, показаниями к миомэктомии служат:

· атипичное расположение узлов миомы больших размеров (шеечное, перешеечное, внутрисвязочное), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);· большие и гигантские размеры опухоли, препятствующие пролонгированию беременности;· нарушение питания в узле (боли, мягковатая консистенция опухоли, ультразвуковые признаки деструкции и отека узла;

· множественная миома матки больших и гигантских размеров с деформацией полости матки, клиника угрозы прерывания беременности.

При отсутствии жизненных показаний к операции (кровотечение, острая воспалительная реакция, «острый живот») миомэктомию во время беременности выполняют на 14–18й неделе (функционирование плаценты). Цель — сохранение матки и плода. В экстренной ситуации хирургическое вмешательство производят на любом сроке гестации. Цель — сохранение матки и репродуктивной функции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к миомэктомии во время беременности:

· срок беременности более 22 недель;· подслизистая миома матки;

· нежелание женщины сохранить беременность.

Следует отметить, что миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери, необходимостью особенно тщательного формирования рубца, способного выдержать растяжение с ростом срока беременности.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Основные условия для миомэктомии во время беременности:

· достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, снижение риска гнойносептических осложнений;· выбор рационального разреза на матке с учётом последующего абдоминального родоразрешения;

· создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке (выбор шовного материала, техника наложения швов, атравматичность, тщательный гемостаз).

Наиболее предпочтительно проведение энуклеации узлов в сроках от 14 до 18 недель гестации. Верхней границей возможного проведения операции считают срок 22 нед.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

За 2–5 дней до оперативного вмешательства проводят терапию, направленную на пролонгирование беременности и снижающую риск развития осложнений при операции. Комплекс терапии включает токолитические препараты, которые назначают всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью.

Токолитические препараты (фенотерол, гексопреналин) назначают как внутрь (4–6 раз в сутки) совместно с верапамилом, так и внутривенно.

Оптимальным вариантом считают чередование инфузий токолитических препаратов с внутривенным капельным введением 25% раствора магния сульфата.

В конце инфузионной терапии при выраженной угрозе прерывания беременности внутривенно струйно вводят комбинированные препараты метамизола натрия, представляющие собой антипростагландиновые средства и снижающие повышенный тонус матки.

Принимая во внимание отрицательное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно в тех случаях, когда плацента локализуется в области миоматозного узла, проводят терапию, направленную на улучшение функции фетоплацентарного комплекса: пентоксифиллин, пирацетам, аскорбиновая кислота. Продолжительность предоперационной терапии определяют, ориентируясь на данные лабораторных исследований и УЗИ.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Миомэктомию у беременных проводят под эндотрахеальным наркозом или с применением эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия — наиболее предпочтительный метод обезболивания для плода, однако при размерах матки сроком более 20–25 нед беременности лучшая релаксация и минимальная травматичность для плода могут быть достигнуты при эндотрахеальном наркозе.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию начинают с нижнесрединной лапаротомии (разрез производят достаточной длины для бережного выведения матки), чтобы обеспечить наиболее щадящие условия для плода, а также оптимизировать доступ к атипично расположенным узлам миомы. Матку осторожно выводят в рану, при этом тело матки с расположенным в нём плодом не фиксируют, а располагают свободно, окутывают её марлевой салфеткой, смоченной тёплым изотоническим раствором натрия хлорида.

При шеечном и шеечноперешеечном расположении узлов вскрывают пузырноматочную складку между круглыми связками и мочевой пузырь тупо низводят за лоно. Затем в продольном направлении по средней линии рассекают мышечную оболочку матки.

Миоматозный узел выделяют острым и тупым путём с одновременным наложением зажимов Бильрота на все сосуды, расположенные в миометрии. Обязательный момент операции при шеечноперешеечной локализации узлов — определение расположения мочеточников и сосудистых пучков.

Проводят тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

При внутрисвязочном расположении узлов возможно рассечение круглой связки матки и, при необходимости, собственной связки яичника, маточной трубы и маточных сосудов.

Важным моментом хирургической техники при беременности считают удаление только крупных узлов (более 5 см в диаметре), препятствующих пролонгированию беременности. Удаление всех узлов создаёт неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

Важное место в исходе операции принадлежит шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом выступают синтетические длительно рассасывающиеся нити (викрил 00–0).

Наложение швов на матку производят в два ряда, причём накладывают только отдельные узловые швы, так как в этом случае закрытие раны считается более надёжным.

Первый ряд — мышечномышечные швы, второй ряд — серозномышечные.

Расстояние между швами составляет 8–10 мм, ткани при этом удерживаются в состоянии репозиции и не возникает ишемии прошитых и прилежащих участков. Второй ряд швов накладывают между лигатурами первого ряда.

Заканчивая операцию, проводят тщательный гемостаз путём сдавления сосудов тканями и выполняют перитонизацию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Послеоперационное ведение беременных, перенёсших миомэктомию, имеет свои особенности, которые должны обеспечивать благоприятные условия для репарации тканей, профилактику гнойносептических осложнений, восстановление адекватного функционирования кишечника, а также включать комплекс терапевтических мероприятий, направленных на пролонгирование беременности и улучшение маточноплацентарного кровотока.

После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней следует проводить интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин© в сочетании с пентоксифиллином и дипиридамолом, свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозы©).

Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально у каждой конкретной пациентки и зависит от объёма оперативного вмешательства и кровопотери. Профилактику гнойносептических осложнений проводят защищёнными пенициллинами или цефалоспоринами.

Назначать метоклопрамид с целью стимуляции деятельности кишечника следует с осторожностью.

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжают терапию, направленную на пролонгирование беременности (токолитические, спазмолитические препараты). Лечение продолжают в течение 20–25 сут после операции. Приём токолитических препаратов в форме таблеток — по мере необходимости.

Плановую госпитализацию на родоразрешение беременных после миомэктомии осуществляют на 36–37й неделе гестации.

Показания к абдоминальному родоразрешению после миомэктомии во время беременности:· рубец на матке после удаления шеечноперешеечных, внутрисвязочных узлов;· множественные рубцы на матке после удаления двух миоматозных узлов или более;

· рубец на матке после удаления интерстициального узла, расположенного на задней стенке.

Показанием к самопроизвольным родам после миомэктомии во время беременности считают рубец на матке после удаления субсерозноинтерстициального узла, расположенного на передней стенке матки.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/hirurgicheskaja-patologija-pri-beremennosti/360-miomjektomija-pri-beremennosti

Подтекание вод на 25 неделе: главное – вовремя определить!

Пролонгирование беременности на 25 неделе

Подтекание околоплодных вод свидетельствует об осложненном течении беременности. Оно может быть вызвано воздействием различных причин на организм матери. На сроке беременности 25 недель важно определить дальнейшую тактику ведения.

Причины подтекания околоплодных вод

Подтекание вод на 25 неделе беременности может быть обусловлено воздействием различных повреждающих факторов как на организм матери, так и на организм плода.

Как правило, подтекание вод во втором триместре  и их излитие расценивается как признак угрозы прерывания беременности.

Такой маленький срок беременности накладывает отпечаток на последующее ведение, так как обязательно необходимо взвесить все возможные риски, чтобы не подорвать здоровье беременной женщины и не подвергать ее жизнь опасности. 

Причины подтекания вод на этом сроке беременности могут быть связаны с воздействием следующих факторов:

  • развитие инфекционного поражения либо в стенке матки, либо в нижнем полюсе плодного пузыря на фоне воспалительного процесса во влагалище и/или шейке матки;
  • истмико-цервикальная недостаточность, которая создает хорошие условия для инфицирования плодного пузыря, так как нарушена запирательная функция шейки матки;
  • гормональные нарушения, которые включают в себя гиперандрогению, которая также приводит и к иммунным нарушениям, и к развитию истмико-цервикальной недостаточности и т.д.

Подтекание во втором триместре все же чаще всего связано с наличием урогенитальной инфекции, которая запускает каскад патологических изменений в фетоплацентарной системе, которые приводят к излитию вод и развязыванию регулярной родовой деятельности. Таким образом, подтекание вод: причины этого состояния в 25 недель следует рассматривать как инфекционные и относиться к этому осложнению как инфекционному.

Диагностика подтекания околоплодных вод

Как определить подтекание вод при беременности? Это очень актуальный вопрос для многих женщин. Во-первых, диагностика основывается на симптомах подтекнаия околоплодных вод. А во-вторых, на использовании специального теста для определения околоплодных вод.

Подтекание вод на 25 неделе может быть либо одномоментным, либо постепенным. Вытекающие воды могут быть либо светлыми, либо зеленым, вплоть до темно-коричневых. Симптомы подтекания околоплодных вод также включают в себя проведение специальных функциональных проб. Выполнить их достаточно просто.

Наиболее часто используется кашлевая проба. Для этого просят женщину покашлять, предварительно введя во влагалище двустворчатое зеркало. Если из цервикального канала выделяются водянистые выделения, то это свидетельствует о разрыве плодного пузыря. Таким образом, околоплодные воды, подтекание: симптомы этого состояния легко могут быть распознаны акушером-гинекологом.

Однако бывают ситуации, когда это сделать вышеперечисленными методами не возможно или визит к врачу не представляется возможным.

Как определить подтекание вод при беременности в этом случае? На помощь приходит тест для определения подтекания вод. Он прост в применении и абсолютно безопасен, как и тест на беременность.

К слову сказать, выпускается той же медицинской компанией, что и мочевой гравидарный тест.

Принцип действия теста для определения подтекания вод основан на разности кислотности влагалищного содержимого и амниотической жидкости. В норме влагалищное содержимое более кислое, по сравнению с околоплодными водами.

Если имеется разрыв плодных оболочек, то индикаторная полоска, строенная в саму тест-систему, становится зелено-голубой вместо желтой. Также этот тест позволяет отличить выделения из влагалища и околоплодные воды от мочи.

Благодаря разработке этого теста, диагностика излития околоплодных вод значительно упростилась.

Поэтому теперь при таком состоянии, как беременность, подтекание вод, как определить его не составляет труда даже женщине, которая может этим заниматься в домашних условиях.

Если тест оказывается положительным, то она сможет своевременно обратиться за медицинской помощью, не дожидаясь развития различных осложнений.

Для проведения этого теста необходимо наклеить прокладку на трусики, как только она станет влажной, то можно проводить исследование. Для этого ее помещают в специальный футляр, где она выдерживается в течение получаса, а затем оценивается результат.

Определение дальнейшего ведения беременности

Жизнеспособность плода после 22 недель гестации определяет две тактики ведения беременности при подтекании вод во втором триместре. Однако при этом следует помнить об инфекционном начале заболевания, что следует обязательно учитывать, так как недооценка всех факторов риска способна привести к генерализации инфекции с развитием тяжелого состояния беременной женщины.

Если инфекционный риск минимальный, то есть причина подтекания вод не связана с активацией урогенитальной инфекции, то возможно пролонгирование беременности. Однако женщину обязательно надо предупредить обо всех возможных осложнениях. Они касаются как материнского организма, так и состояния плода/новорожденного.

Осложнения при подтекании вод на 25 неделе включают в себя:

  • развитие хорионамнионита (воспалительный процесс в плаценте и плодных оболочках);
  • внутриутробное инфицирование плода и новорожденного;
  • рождение глубоко недоношенного ребенка, который угрожаем по развитию детского церебрального паралича, слепоты, глухоты и т.д. Это все связано с незрелостью многих его органов и систем, которые еще не готовы к внутриутробной жизни. Особенно это касается сурфактанта – вещества, предотвращающего спадение легких на выдохе. На этом сроке его содержание ничтожно мало, поэтому такие дети угрожаемы по развитию тяжелой дыхательной недостаточности.

Таким образом, подтекание околоплодных вод на 25 неделе беременности создает серьезную угрозу для ее пролонгирования. Требуется детальное обследование и оценка всевозможных рисков для принятия окончательного решения о том, как вести в дальнейшем такую беременность. 

Источник: http://www.pinetka.com/beremennost/vse-dlya-beremennyih/podtekanie-vod-na-25-nedele-glavnoe---vovremya-opredelit.html

25 неделя беременности: изменения происходящие на этой неделе

Пролонгирование беременности на 25 неделе

Обновлено Июл 20, 2019 2 244 0

25 акушерская неделя — это 23 неделя от зачатия — эмбриональный срок беременности, а также 25 неделя от начала последней менструации.

Сейчас вы находитесь на 6 месяце беременности, у вас продолжается второй триместр. Будущий ребенок интенсивно развивается и обретает внешний вид новорожденного младенца.

Но появляться на свет ему рановато, так как легкие еще не подготовлены для первого вздоха.

Что происходит с плодом на 25 неделе?

Вес малыша составляет примерно 700 г. В длину малыш подрос от макушки до пяточек до 33-34 см. Сердцебиение плода в норме составляет 120–160 ударов в минуту.

Плод на 25 неделе беременности довольно подвижный и активно реагирует на внешние воздействия. Поэтому его положение в матке серьезно меняется от продольного до поперечного и косого и наоборот. Если срок составляет 25 недель беременности, как расположен плод не совсем важно, поскольку это состояние может несколько раз поменяться.

В этом сроке нервная система и рецепторный аппарат сильно развиты, поэтому, когда наступает 25 неделя беременности, шевеление плода происходит активно в зависимости от состояния мамы и окружающих воздействий. Малыш обязательно должен регулярно шевелиться, это один из признаков нормального развития.

На 25 неделе беременности происходят следующие изменения во внутренних органах ребенка:

  • В легких дифференцируются дыхательные альвеолы, которые будут постепенно развиваться и заполняться сурфактантом и готовиться к первому вдоху.
  • Все еще созревают хрящи ушной раковины – при рождении недоношенного ребенка по ушной раковине определяют примерное отставание малыша от необходимого срока.
  • Печень и селезенка уже не участвуют в продукции клеток крови. Полноценно работает костный мозг малыша.
  • Изменяется опорно-двигательная система. Становятся крепкими кости, а мышцы активно дифференцируются.
  • Претерпевают развитие и репродуктивные органы. У мальчиков формируется мошонка, а у девочек заканчивается развитие влагалища.

Продолжают свое формирование ушные раковины. Их состояние имеет для врачей огромное значение.

Дело в том, что в случае преждевременных родов степень доношенности малыша определяется по тому, насколько хорошо сформировались хрящи. Заканчивают свое развитие половые органы. У мальчиков яички опускаются в мошонку, а у девочек начинает формироваться влагалище.

Головной мозг карапузика весит  уже 100 грамм и само собой, он развивается с необычайной скоростью. Ваш крепыш отлично видит свет, и он может даже разбудить его.

К тому же, послужить «подъемом» для крошки могут шум или тряска – а вот ночью, когда вы мирно отдыхайте в своей кровати, малыш не проснется. Кроме того, ребеночек реагирует на вкус плодных вод. И конечно, координация движений – ребеночек все лучше шевелит пальчиками и сжимает кулачки. Причем он может все время отдавать предпочтение одной и той же руке (скажем правой).

Изменения происходящие в организме беременной

На 25 неделе беременные становятся более неуклюжими и громоздкими. Прибавка веса в среднем составляет от 7 до 8,5 кг.

Матка возвышается над краем лона на 25 см и именно по этому показателю врач может судить о нормальном развитии ребенка – если ее дно оказывается ниже, это может говорить о некоторым отставании в развитии.

Грудь будущей матери также претерпевает некоторые изменения – она становится полной, налитой, а из сосков может выделяться молозиво, которое является «предвестником» лактации.

Кардинальные изменения в организме матери в 25 недель беременности также предопределяются действием пролактина. Повышение размера бюста имеет временный характер – на период грудного вскармливания.

Рекомендуется сменить бюстгальтер на один-два размера больше с целью профилактики образования растяжек на груди. Для подготовки молочных желез к кормлению ребёнка следует подкладывать жёсткую тканевую прокладку между лифчиком и соском.

Увеличенная матка часто давит на диафрагму женщин, из-за чего желудок смещается и будущая мама мучается от сильной изжоги. Иногда она может ощущать странные ритмичные толчки в животе, когда малыш заглатывает слишком много амниотической жидкости и начинает икать. Они не должны вызывать опасения у будущей матери, но если происходят слишком часто, о них следует сообщить врачу.

На этом сроке беременную могут подстерегать еще две неприятные и опасные проблемы – геморрой и варикоз. При первых признаках этих заболеваний лучше сразу же обратиться к специалисту, сдать анализы и начать соответствующее лечение.

У некоторых женщин внизу живота возникают легкие тянущие или кратковременные резкие боли, причем иногда они возникают из-за активных движений малыша, а иногда из-за повышенного тонуса матки, поэтому гинеколог обязательно должен знать о любых неприятных ощущениях своей подопечной.

Достаточно распространенной проблемой второго-третьего триместра является и снижение уровня гемоглобина в крови, или иными словами, железодефицитная анемия. Дело в том, что для развития организма плоду необходимо железо, и он начинает «забирать» его из крови матери. Если результаты анализов покажут низкое содержание гемоглобина, врач пропишет беременной железосодержащие препараты.

Тянущие боли в животе на 25 неделе

Если на 25 неделе у вас тянет низ живота, но при этом вы не испытываете никакой боли — только ощущение напряжения мышц, возможно, пришло время познакомиться с тренировочными схватками. Ваше тело очень ответственно подходит к приближающимся родам, а потому считает своим долгом тщательно подготовиться к этому непростому процессу.

Кроме прочего низ живота и поясницу может тянуть из-за того, что матка в нижнем сегменте начинает растягиваться. Единичные боли внизу живота могут возникать тогда, когда кроха, не рассчитав собственные силы, больно питает свою маму. Малыш может ненароком толкнуть вас ножкой, и вы ощутите это как спазм.

Если же боли в нижней части живота навязчивые и настойчивые, если вы точно знаете, что с движениями малыша они никак не связаны, необходимо сходить к доктору. Особенно если боль в этом сегменте брюшной полости сопряжена с кровянистыми выделениями.Возможно, имеет место отслойка плаценты, и в этой ситуации без знающего акушера-гинеколога не разобраться.

Боли в спине Болит поясница? Готовьтесь: начиная с этого момента болезненные ощущения будут продолжать усиливаться вплоть до самих родов. Ваш животик растёт, смещая центр тяжести.Позвоночник с каждым днём выполняет всё больше и больше работы. Ему нелегко, он нуждается в вашей помощи: полноценный отдых;качественный матрас на кровати, на которой вы спите;ношение бандажа.

Многие беременные умудряются обходиться и без бандажа, но зачем усложнять себе жизнь. Раньше способов помочь своей спине не было. Сегодня они есть, и было бы глупо ими не воспользоваться.

Выделения на 25 неделе беременности

Если беременность протекает нормально, то и выделения будут такими же — нормальными, здоровыми традиционными. Их отличительные черты таковы: молочный или слегка желтоватый цвет; отсутствие сильного запаха; жидковатая консистенция.

Если выделения стали: слишком плотными; приобрели необычную структуру, окрасились в жёлтый, зелёный, красный или бурый цвет, обрели крайне неприятный запах — это сигнал обратиться за помощью к медицинскому специалисту! Но это не повод переживать.

Например, плотные белые выделения, которые по консистенции напоминают взбитый творог и пахнут кислым, свидетельствуют о том, что у мамочки молочница.

При помощи противогрибковых препаратов молочницу можно быстро изгнать из организма, однако к врачу обратиться нужно обязательно. Только он вправе назначать вам лекарственные препараты.

Рекомендации для 25 недели беременности

Придерживаться правильного рациона питания в этот период крайне важно. Контролировать нужно не только качественный состав пищи, но и ее количество.

Кушать и пить рекомендуется часто, но небольшими порциями, чтобы не нагружать органы пищеварения, которые и так сдавлены маткой.

В  питании предпочтение отдается нежирным сортам мяса, молочным продуктам, кашам, свежим овощам и фруктам. Правильное питание – не просто стандартная прихоть врачей.

Именно пищевые продукты становятся источником энергии и структурного материала для роста малыша, поэтому от качества пищи напрямую зависит здоровье  формирующегося ребенка.

Диета поможет нормализовать стул, если у женщины иногда возникают запоры. Натуральными слабительными считаются, например, чернослив и курага. Кроме дополнительной функциональной нагрузки, печень женщины сдавливается еще и механически. Облегчить ее состояние поможет отказ от жирной пищи, копченостей и острых блюд.

При отсутствии противопоказаний, физическая активность в этот период настоятельно рекомендуется. Несмотря на то, что подвижность снижена, женщина может посещать аквааэробику, фитнес для беременных, йогу. Заниматься нужно для удовольствия, без лишних усилий. (19 4,90 из 5)
Загрузка…
Предыдущая запись

24 неделя беременности: что происходит на этой неделе?

Источник: https://child-blog.ru/beremennost/kalendar-beremennosti/25-nedelya-beremennosti-izmeneniya-proishodyashhie-na-etoj-nedele.html

Опыт пролонгирования беременности бихориальной двойней после рождения первого плода

Пролонгирование беременности на 25 неделе

Проблемы перинатальной заболеваемости и смертности при ранних преждевременных родах остаются наиболее сложными в перинатальной медицине.

Несмотря на современные неонатальные технологии и попытки бережного родоразрешения путем кесарева сечения, тяжелые перинатальные осложнения и высокий уровень инвалидизации глубоконедоношенных новорожденных заставляют медицинское сообщество критически оценить перспективы выхаживания при экстремально ранних преждевременных родах и искать новые подходы к ведению преждевременных родов.

Одним из важнейших независимых факторов риска преждевременных родов является многоплодная беременность. При беременности двойней риск родить до 30, 32 и 34-й недель составляет 4, 8 и 16% соответственно [1]. Частота преждевременных родов при двойне в 6 раз выше, чем при одноплодной беременности [2]. В Российской Федерации в последние годы приблизительно каждые сотые роды — роды двойней [3].

К сожалению, эффективных методов профилактики преждевременных родов при многоплодной беременности в настоящее время не существует. Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют об отсутствии влияния на исход многоплодной беременности бета-миметиков [4, 5].

Профилактическое применение микронизированного прогестерона при многоплодной беременности также оказалось неэффективно [6]. Кроме того, при многоплодной беременности подвергается сомнению эффективность профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов кортикостероидами [7].

Все эти факты диктуют необходимость поиска новых путей снижения перинатальных потерь при многоплодной беременности. Одним из таких методов является отсроченное рождение второго плода из двойни. Такая тактика во многих случаях позволяет улучшить исход для второго плода, рожденного в более позднем сроке гестации. Так, B. Arabin и van J.

Eyck описали 17-летний опыт пролонгирования беременности для второго плода у 48 двоен. В 10 случаях второй плод родился непосредственно после первого, в остальных 38 случаях беременность вторым плодом удалось пролонгировать в среднем на 19 сут (1—107 сут).

При этом если первый плод рождался до 25 нед беременности, выживаемость первых плодов составляла 0%, а вторых — 50%. При рождении первого плода после 25 нед беременности выживаемость первых плодов равнялась 65%, а вторых — 95% [8].

Однако тактика пролонгирования беременности двойней после рождения первого плода четко не определена, и в разных центрах практикуют различные методики — начиная от выжидательной тактики и заканчивая наложением швов на шейку матки [9].

Цель настоящей работы — проведение комплекса мероприятий по пролонгированию беременности бихориальной двойней после рождения первого плода и анализ перинатального исхода новорожденных.

Мы провели попытки пролонгирования беременности после рождения первого плода у 6 пациенток с бихориальной двойней.

Противопоказаниями для процедуры явились: клинические или лабораторные признаки хориоамнионита, отслойка плаценты, разрыв плодного пузыря второго плода, аномалии и врожденные пороки развития второго плода, осложненное течение беременности, в том числе преэклампсия, признаки гипоксии второго плода.

Обязательным условием для проведения мероприятий по пролонгированию беременности явилось письменное информированное согласие пациентки на пролонгирование беременности для второго плода из двойни с учетом возможных осложнений.

После рождения первого плода внутривенно струйно вводили 2,0 мл гексопреналина (в разведении на 10,0 физиологического раствора хлорида натрия) с последующим постоянным введением гексопреналина в дозе 0,3 мкг/мин в суточной дозе 100 мкг.

Пуповину первого плода обрабатывали спиртом и перевязывали полигликолидом на уровне минимального остатка. Под лигатурой пуповину пересекали. Культя пуповины находилась во влагалище до рождения второго плода.

С целью профилактики реализации внутриматочной инфекции в течение 7 сут проводили антибактерильную терапию с учетом чувствительности микрофлоры на основании микробиологического исследования посева цервикального канала. При отсутствии результата микробиологического посева антибактериальную терапию проводили цефалоспоринами третьего поколения.

Профилактику РДС плода дексаметазоном или бетаметазоном (дипроспан) в курсовой дозе 24 мг выполняли по стандартной схеме повторно с интервалом 7 сут.

При успешном проведении токолитической терапии после остановки родовой деятельности дальнейшее наблюдение за беременными проводили в условиях дородового отделения с соблюдением строгого санитарно-эпидемиологического режима и госпитализацией в палату, обрабатываемую по графику помещений родильного блока с трехкратным ежедневным кварцеванием.

Методы контроля за состоянием беременной включали ежедневную оценку характера влагалищных выделений, клинико-лабораторный анализ симптомов системной воспалительной реакции (термометрия, частота пульса, АД, определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы). Контроль за состоянием плода осуществляли путем ежедневного кардиомониторного наблюдения, динамического проведения допплерометрии плодового и плацентарного кровотока и фетометрии 1 раз в 10—12 дней.

Описание клинических случаев

У 3 пациенток роды первым плодом наступили в срок 25—27 нед беременности. При этом попытка проведения массивного токолиза была неэффективной и второй плод рождался в течение 2—6 ч после первого.

Приводим описание трех успешных попыток пролонгирования беременности бихориальной двойней после рождения первого плода.

Клинический случай №1

Пациентка Д., 40 лет. Соматическая патология: носительница HBsAg. Гинекологический и репродуктивный анамнез: конизация шейки матки по поводу лейкоплакии. Первая и вторая беременности — внематочные (трубные), закончились лапароскопическими тубэктомиями. Данная беременность третья, наступила путем ЭКО (вторая попытка) с подсадкой двух эмбрионов.

Течение настоящей беременности. В срок 16 нед методом полимеразной цепной реакции в цервикальном канале обнаружена Ureaplasma parvum, в связи с чем проведен курс антибактериальной терапии джозамицином.

В срок 22 нед, по данным ультразвукового исследования, обнаружено пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал, амбулаторно наложены швы на шейку матки, установлен акушерский пессарий. Проведена профилактика РДС плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг.

Через 2 сут излились околоплодные воды первого плода, в связи с чем пациентка была госпитализирована с диагнозом: беременность 22—23 нед ЭКО. Бихориальная двойня. Преждевременный разрыв плодной оболочки первого плода (ПРПО).

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Носительство HBsAg. Первые роды в 40 лет.

При поступлении в стационар акушерский пессарий удален, швы с шейки матки сняты. Проводилась инфузионная, антибактериальная (цефазолин) и токолитическая терапия. На 2-е сутки у пациентки развилась регулярная родовая деятельность. Роды вели консервативно, согласно принципам ведения преждевременных родов.

Родился первый мертвый плод мужского пола массой 490 г (интранатальная гибель плода). После рождения первого плода проведен комплекс мероприятий, направленный на пролонгирование беременности, описанный выше. Роды вторым плодом произошли на 23-и сутки интергенетического периода в срок 25—26 нед беременности.

Роды вели консервативно, согласно принципам ведения преждевременных родов, с участием квалифицированной бригады неонатологов-реаниматологов. Родилась живая девочка массой 850 г, с оценкой по шкале Апгар 2—3 балла. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. На 30-е сутки после родов ребенок переведен на второй этап выхаживания.

Со второго этапа ребенок выписан в возрасте 5 мес с диагнозом бронхолегочной дисплазии.

Клинический случай №2

Пациентка Б., 29 лет. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез и репродуктивная функция: первая беременность в 1998 г. закончилась медицинским абортом в срок 8—9 нед; в 2001 г.

произведена лапароскопическая резекция яичника по поводу разрыва кисты желтого тела; в 2005 г. по поводу вторичного бесплодия произведена лапароскопия, разделение спаек; в 2006 г.

в связи с дисплазией шейки матки III степени произведена высокая ножевая ампутация шейки матки.

Данная беременность наступила путем ЭКО с подсадкой двух эмбрионов.

Течение настоящей беременности.

В срок 22—23 нед с целью профилактики невынашивания, учитывая состояние после ампутации шейки матки, установлен разгружающий акушерский пессарий. В срок 24—25 нед беременности произошел преждевременный разрыв плодного пузыря и пациентка госпитализирована с диагнозом: беременность 24—25 нед.

Бихориальная биамниотическая двойня. Отягощенный акушерский анамнез (вторичное бесплодие). Состояние после ампутации шейки матки. Акушерский пессарий. ПРПО первого плода.

В стационаре удален акушерский пессарий, проводилась токолитическая, антибактериальная терапия, направленная на пролонгирование беременности. Проведена профилактика РДС. В срок 25—26 нед беременности развилась регулярная родовая деятельность.

Роды вели консервативно, согласно принципам ведения преждевременных родов. Родилась мертвая недоношенная девочка массой 750 г (интранатальная гибель плода). После рождения первого плода проведен комплекс мероприятий, направленный на пролонгирование беременности.

В срок 27 нед повторно проведена профилактика РДС плода дексаметазоном. В срок 27—28 нед беременности на 15-е сутки интергенетического периода родился мальчик в чистоягодичном предлежании с массой 1040 г, оценкой по шкале Апгар 3—5 баллов.

Клинический случай №3

Пациентка Г., 30 лет. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез и репродуктивная функция не отягощены. Настоящая беременность первая, самопроизвольная. Течение настоящей беременности без особенностей.

Поступила в родильный дом с диагнозом: беременность 19—20 нед. Бихориальная биамниотическая двойня. ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. ПРПО первого плода. Первые роды в 30 лет.

В стационаре проводилась токолитическая, антибактериальная терапия, направленная на пролонгирование беременности. В срок 20—21 нед произошло самопроизвольное прерывание беременности плодом мужского пола массой 358 г, длиной 26 см.

После рождения первого плода произведен комплекс мероприятий, направленный на пролонгирование беременности.

Учитывая положительный токолитический эффект, удовлетворительное состояние второго плода и отсутствие симптомов системной воспалительной реакции, на 5-е сутки после прерывания беременности первым плодом произведена хирургическая коррекция ИЦН путем наложения П-образного шва на шейку матки Cervix-set. Течение послеоперационного периода без осложнений.

В срок 32 нед беременности на 84-е сутки интергенетического периода произошел ПРПО. Путем кесарева сечения родился второй ребенок массой 2230 г, длиной 43 см с оценкой по шкале Апгар 6—7 баллов. В настоящее время новорожденный продолжает лечение в специализированном стационаре.

Таким образом, в соответствии с личным опытом и данными зарубежных коллег при бихориальной двойне мы рекомендуем пролонгирование беременности после рождения первого плода в срок 20—27 нед с учетом приведенных выше противопоказаний и условий.

При рождении первого плода до 22 нед беременности и отсутствии симптомов системной воспалительной реакции целесообразно наложение шва на шейку матки.

Такая тактика ведения многоплодной беременности, на наш взгляд, позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность у данной когорты пациенток.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2013/6/031025-72172013616

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.